Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – заболевание, которое характеризуется образованием в желчном пузыре или желчных протоках камней (конкрементов).
Факторами, предрасполагающими к образованию желчных камней являются: нерациональное питание, беременность, прием некоторых лекарственных препаратов , ожирение, сахарный диабет, заболевания печени, наследственная предрасположенность и целый ряд других. Как правило камни первоначально образуются в желчном пузыре, где есть
условия для застоя желчи , а затем мигрируют в желчные протоки. Случаи первоначального образования камней в желчных протоках достаточно редки.
В Европе ЖКБ обнаруживается у 10—15% взрослого населения, причем в возрасте 50 лет и старше — в 14—20%.В России ежегодная обращаемость по этому поводу составляет 5—6 человек на 1000 населения (около 1 млн. человек в год). По данным московских ученых, на протяжении последних семи лет заболеваемость желчнокаменной болезни (ЖКБ) возросла в 1,8 раза, причем болезнь значительно «помолодела» и поражает лиц трудоспособного возраста. Понятно, что интерес к радикальному лечению этой болезни
весьма велик. Тем более, что во многих развитых странах ЖКБ выходит на первое место по количеству выполненных операций.
Диагностика желчнокаменной болезни
Основным и весьма точным методом диагностики ЖКБ является УЗИ , при котором как правило четко выявляются тени камней (конкрементов) в желчном пузыре и в желчных протоках, признаки утолщения и патологических изменений стенки желчного пузыря и желчных протоков. Весьма информативным методом является и МР-холангиография, особенно когда дело касается патологии желчных протоков и в случаях, когда специалисты УЗИ не могут дать точного ответа на поставленные вопросы.
Нередко используется и компьютерная томография . Обязательным так же является выполнение эндоскопического исследования –(эзофагогастродуоденоскопия), которое в том числе позволяет исключить патологию так называемого Фатерова сосочка (большой дуоденальный сосок – БДС) , анатомического образования через которое происходит отток желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
Желчнокаменная болезнь влечет за собой целый ряд заболеваний и патологических состояний, требующих планового, а не редко и срочного
хирургического лечения. К ним относятся:
ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Это длительно существующий воспалительный процесс в желчном пузыре, главной причиной которого являются камни желчного пузыря . Заболевание может протекать многие годы, как правило проявляется постоянными или периодическими — дискомфортом и (или) болями в правом подреберье,
горечью во рту, тошнотой. Может переходить в острый калькулезный холецистит, а в случае перемещения камней из желчного пузыря в желчные протоки (холедохолитиаз) — вызывать их воспаление (холангит) и закупорку, что приводит к развитию таких тяжелейших осложнений как механическая желтуха и острый панкреатит.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ: В настоящее время «золотым стандартом» в лечении камней желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через отдельные проколы брюшной стенки под контролем видеокамеры. Такой способ успешно применен нами у 98% пациентов. В редких случаях, когда у пациента имеется тяжелая патология сердца или легких, используется холецистэктомия из мини-доступа – удаление
желчного пузыря через небольшой разрез в правом подреберье. И наконец, в тех совсем уж редких случаях, когда удалить желчный пузырь малоинвазивными способами не представляется возможным из-за выраженного воспалительного процесса или в связи с анатомическими особенностями пациента, выполняется классическая открытая
холецистэктомия. При этом, в соответствии с современными требованиями, выполняется минимально достаточный разрез для
удаления желчного пузыря.
ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Это быстро развивающийся, в течение нескольких часов или дней, тяжелый воспалительный процесс в желчном пузыря, основной причиной которого так же являются камни желчного пузыря. Как правило проявляется интенсивными болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, повышением температуры, значительным ухудшением самочувствия. К сожалению нередко заболевание прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления (острый флегмонозный холецистит) с последующим развитием некроза стенки (острый гангренозный холецистит), что вызывает тяжелейшую интоксикацию (отравление) организма и может привести к перитониту –
распространению воспалительного процесса на брюшную полость. При благоприятном течении, эффективном консервативном лечении и стихании острых воспалительных явлений заболевание переходит в хронический калькулезный холецистит.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ: Как и в случае с хроническим калькулезным холециститом «золотым стандартом «является лапароскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через отдельные проколы брюшной стенки под контролем видеокамеры. Однако, в случаях, когда имеет место распространение
выраженного воспалительного процесса на окружающие ткани (перипузырный инфильтрат или перипузырный абсцесс), многократно возрастает риск развития тяжелых осложнений в ходе операции и в ближайшее время после нее. В этой ситуации выполняется открыта холецистэктомия через минимально достаточный разрез передней
брюшной стенки.
ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ. Этим термином обозначается наличие камней (конкрементов) в общем желчном протоке. Может некоторое время не иметь клинических проявлений, однако состояние это всегда предельно опасно, в связи с высоким риском развития острого холангита (воспаления желчных протоков), острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы ) и механической желтухи, вследствие закупорки желчного протока. Кроме этого в случае присоединения инфекции возможно развитие
такого тяжелейшего осложнения как абсцессы (гнойники) печени . Из всего вышесказанного становится понятным необходимость хирургического лечения холедохолитиаза в кратчайшие сроки после его выявления.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ: Как правило первым этапом выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия, удаление конкрементов из желчных протоков. Производится она следующим образом – в ходе хорошо знакомой всем гастроскопии врач находит Фатеров сосок (место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), специальным электродом частично рассекает его, расширяя тем самым выход из желчного протока , а затем извлекает камни из него. Подчеркнем, что эта операция выполняется без разреза передней брюшной стенки. Вторым этапом, если в этом есть необходимость, выполняется удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования, что описано выше. В небольшом проценте случаев, когда не удается удалить камни эндоскопически, выполняется так называемая холедохотомия –
рассечение общего желчного протока с извлечением из него желчных камней и установкой в проток дренажной трубки. Эта операция может быть произведена как лапароскопически, так и открытым методом , в зависимости от конкретных условий.
СТРИКТУРЫ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ. Речь идет о стойких сужениях желчных протоков, причиной образования которых является собственно желчнокаменная болезнь или неудачно выполненные операции по поводу ее различных проявлений (острый и хронический калькулезные холециститы, холедохолитиаз и т.д.). Сужения могут возникать в различных участках желчевыводящих путей, но практически всегда это приводит к нарушению оттока желчи, что сопровождается механической желтухой. Нередко у
таких больных развивается и холангит с типичной клинической картиной — желтуха, лихорадка, увеличенная болезненная печень (триада Шарко).
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТРИКТУРАХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ:
В случае сужения выхода из общего желчного протока прежде всего используют эндоскопические методы . К ним относятся эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение зоны впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку), баллонная дилятация (растягивание и расширение стриктуры специальным баллоном) и стентирование (установка трубки через зону сужения желчного протока) . При этом используется эндоскоп – гибкая оптическая система, которая проводится через пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку, где и обнаруживается Фатеров сосочек – место впадения общего желчного протока. Все манипуляции выполняются без разреза передней брюшной стенки. В тех случаях, когда эндоскопические манипуляции неэффективны или стриктура находится в вышележащих отделах желчных протоков
наиболее часто выполняется открытая операция — наложение билиодигестивного анастомоза, в ходе которой выполняется иссечение.
стриктуры и желчный проток вшивается в тонкую кишку, тем самым обеспечивается свободный отток желчи. И хотя эта операция выполняется
через разрез передней брюшной стенки, она является наиболее надежным и полноценным способом решения данной проблемы.
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАЗЛИЧНЫХ
ПРОЯВЛЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Операции по поводу ЖКБ весьма многообразны и так же многообразны детали ведения послеоперационного периода. Остановлюсь лишь на самых общих моментах.
- Прежде всего – диета! Это хорошо проверенный и известный еще с
советских времен стол № 5 по Певзнеру, информацию о котором вы легко
найдете в Интернете и в печатных изданиях. - Ранняя активизация при неосложненном течении послеоперационного
периода. Так после наиболее часто выполняемых холецистэктомий, наши
пациенты могут вставать на ноги уже к вечеру в день операции. А на
следующий день – ходят и принимают пищу. При этом в ношении бандажа
после лапароскопических операций нет необходимости.
Выше мы кратко описали лишь наиболее часто встречающиеся в повседневной работе хирурга проявления ЖКБ. А в завершении позвольте
дать Вам несколько практических советов, основанных на собственном опыте лечения тысяч пациентов с желчнокаменной болезнью:
- Хотелось бы обратить особое внимание на одну частую ошибку, которую допускают пациенты, которые считают, что «маленькие» камни в желчном пузыре позволяют им не торопиться с операцией и чувствовать себя в относительной безопасности. Все с точностью до наоборот – именно конкременты небольшого размера наиболее опасны! Ведь в отличие от крупных камней именно они могут перемещаться из желчного пузыря в желчные протоки, вызывая целый ряд серьезнейших проблем о которых мы говорили выше.
- Нередко пациенты спрашивают – нельзя ли удалить камни из желчного пузыря, а сам пузырь не удалять? Этот вопрос был однозначно решен еще в середине прошлого века. Дело в том , что удаление камней не избавляет от желчнокаменной болезни, поскольку желчный пузырь – «идеальное» место для их формирования. И с вероятностью приближающейся к 100% они образуются там вновь. Поэтому во всех цивилизованных странах выбор сделан уже давно и совершенно однозначно — в пользу удаления желчного пузыря (холецистэктомии). Редчайшее исключение делается лишь для пациентов с крайне тяжелой сопутствующей патологией и всегда сопровождается установкой дренажной трубки в желчный пузырь (холецистостомия).
- Многие так же интересуются — можно ли вместо операции принимать препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), которые обладают способностью растворять желчные камни. В подавляющем большинстве случаев – не стоит. Во-первых – желчные камни имеют различный состав и воздействие урсодезоксихолиевой кислоты на
них не всегда результативно. Во-вторых – уменьшение конкрементов в размерах приводит к их перемещению из желчного пузыря в желчные
протоки с последующей их закупоркой, а это ситуация крайне опасна, о чем мы уже говорили выше. Надо сказать, что мы успешно используем препараты УДХК в целом ряде других ситуаций, но это – тема отдельного разговора.