Опухоли толстой кишки

Опухоли толстой кишки – это доброкачественные либо злокачественные новообразования разного происхождения,  которые развиваются из слизистой оболочки (чаще всего) или другой ткани стенок толстой кишки и могут поражать любые ее отделы.

Доброкачественные опухоли толстой кишки  весьма распространенное явление. По разным данным они выявляются у 16-40% населения. Различают эпителиальные опухоли толстой кишки (полипы), растущие из ее слизистой оболочки — тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубулярно-ворсинчатая аденома, аденоматоз. А так же  неэпителиальные опухоли —  липома, лейомиома, карциноид и др. — до 40%. 
Чаще всего из доброкачественных новообразований толстой кишки в клинической практике встречаются  полипы ободочной кишки. Как правило, это случайная находка при обследовании толстого кишечника, таком как колоноскопия. Данные медицинских источников гласят, что у пациентов развитых стран в возрасте более 60 лет, без жалоб на работу толстого кишечника, полипы обнаруживаются в 30% исследований — колоноскопий. Само их существование у пациента на первый взгляд кажется безобидным, но это обманчиво. К сожалению доброкачественные опухоли толстой кишки нередко переходят в злокачественные формы.Индекс малигнизации (озлокачествления) одиночных полипов составляет 2-4%, множественных (более двух) — 20%, ворсинчатых образований – 40%. При полипах диаметром более 3 см вероятность их озлокачествления составляет 100 %.

До 70% полипов толстой кишки не имеют клинических проявлений и обнаруживаются  как правило при обследовании. Чаще всего клиническими проявлениями полипов при достижении ими достаточно больших размеров являются: кровянистые выделения и слизь в стуле, понос или запор, чувство неполного опорожнения кишечника.

Методами диагностики полипов толстой кишки являются :

1. Пальцевое исследование прямой кишки.
2. Ректороманоскопия (исследование прямой и сигмовидной кишки жесткой оптической трубкой)
3. Колоноскопия (исследование всей толстой кишки гибким оптоволоконным прибором)
4. Ирригоскопия (рентгенологическое  исследование толстой кишки с помощью бариевой  взвеси)

 Необходимо  отметить, что биопсия (взятие кусочков опухоли на гистологическое исследование при ректоромано- и колоноскопии) является обязательной процедурой и решающим фактором, определяющим дальнейшую тактику ведения пациента!

Лечение полипов толстой кишки.

Производится исключительно хирургическим способом. Как правило,  это удаление полипов при помощи эндоскопического вмешательства -ректороманоскопии или колоноскопии в зависимости от расположения  полипа. Мелкие полипы (до 3 мм) удаляются иссечением биопсийными щипцами. Полипы свыше 5 мм удаляются при помощи электрокоагуляционной петли. В редких случаях, когда полип имеет большие размеры, перекрывая просвет кишки, наличие кровотечения из полипа или гистологически подтвержденной малигнизации полипа проводится хирургическое вмешательство – резекция (удаление) участка толстой кишки открытым или лапароскопическим способом. В любом случае  удаленный полип отправляется на гистологическое исследование, в зависимости от результатов которого строится дальнейшая лечебная тактика.

Удаление мелких полипов возможно в амбулаторных условиях. Для удаления крупных полипов целесообразна госпитализация  по крайней мере на 1 день в хирургический стационар.

Злокачественные опухоли толстой кишки чаще всего развиваются из его слизистой оболочки —  рак толстой кишки.  Гораздо реже встречаются опухоли других слоев стенки толстой кишки :  карциноид (имеет нейроэндокринный генез, продуцирует  гормоны), ангиосаркома  (состоит  из клеток внутренней выстилки сосудов) лейомиосаркома (состоит из переродившихся гладкомышечных клеток), злокачественная  лимфома (происходит из переродившейся лимфоидной ткани) и ряд других новообразований.

В России за последние 20 лет рак толстой кишки по частоте переместился с 6-го на 4-е место у женщин и 3-е у мужчин, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы.

К  сожалению очень часто болезнь первоначально протекает бессимптомно или проявляется неспецифическими признаками – слабостью,  дискомфортом в животе, потерей веса, снижением уровня гемоглобина. И лишь на более поздних стадиях появляются достаточно выраженные признаки – боли в животе, расстройства стула (чаще – запоры, могут чередоваться  с поносами), выделения крови с калом , позывы на дефекацию и др. Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются нарушение кишечной проходимости, вплоть до острой кишечной непроходимости, кишечные кровотечения и перфорации кишки. Все они требуют экстренной хирургической помощи и существенно ухудшают прогноз заболевания. 

Первичная диагностика  рака толстой кишки обязательно включает в себя  следующие методы:

— колоноскопия с выполнением биопсии опухоли ( при ее невозможности – ирригоскопия),

— компьютерная томография брюшной полости и органов грудной клетки с внутривенным контрастированием (при невозможности — УЗИ органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки)

— Онкомаркеры  РЭА, СА 19.9 .

При необходимости выполняются так же гастроскопия,  эндо-УЗИ, ПЭТ-КТ и лапароскопия. Для оценки общего состояния пациента берутся клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, снимается ЭКГ.

Лечебная тактика при раке  толстой кишки определяется в каждом конкретном случае индивидуально и может включать в себя весь комплекс современных методов лечения (оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия), один из них, или разнообразные сочетания  методов.

Радикальное оперативное лечение заключается в удалении пораженного  опухолью участка толстой кишки в обьеме, обусловленном анатомическими условиями и особенностями распространения опухоли. К этим операциям относятся: правосторонняя гемиколэктомия,  резекция поперечной ободочной кишки,  левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки,  субтотальная резекция ободочной кишки, передняя резекция прямой кишки, брюшноанальная резекция прямой кишки и экстирпация прямой кишки. Оперативные вмешательства  выполняются как из открытого доступа , так и лапароскопически. Лапароскопические резекции имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных осложнений.

Следует сказать , что успехи современной хирургии  позволяют выполнять и сложные комбинированные операции в ситуациях, которые раньше считались безнадежными. Например в случаях метастазирования опухоли в печень или легкие, — успешно производится удаление пораженных частей этих органов. Тем самым повышается радикализм  оперативного вмешательства и эффективность других методов лечения (химиотерапии и лучевой терапии), улучшается прогноз последующего течения заболевания.

Поскольку распространение раковых клеток из кишки  идет прежде всего по лимфатическим путям , обязательным компонентом операции   является лимфодиссекция – удаление регионарных лимфатических протоков и узлов. Многочисленные клинические исследования  убедительно доказали, что выполнение лимфодиссекции значительно повышает радикализм операции и улучшает прогноз.

К сожалению хирургу приходится  выполнять и так называемые паллиативные оперативные вмешательства по поводу рака толстой кишки в тех ситуациях, когда помочь пациенту радикально не представляется  возможным из-за обширного распространения опухоли и (или) ее связи с магистральными сосудами. Цель таких операций – прежде всего ликвидировать  тяжелые осложнения, вызванные опухолью: кишечную непроходимость, кровотечение из опухоли, ее перфорацию. Возможно это удаление участка кишки с опухолью, формирование межкишечного анастомоза (соустья ) или колостомы (выведение кишки на брюшную стенку).