Опухоли поджелудочной железы
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Принятая в настоящее время Всемирной Организацией Здравоохранения классификация опухолей поджелудочной железы весьма многообразна и содержит большое количество элементов. Но в практическом плане для удобства рассмотрения вопроса, пожалуй можно выделить следующие основные группы:
- Эпителиальные опухоли:
— доброкачественные,
— предзлокачественные изменения поджелудочной железы,
— злокачественные
- Нейроэндокринные опухоли.
Эпителиальные опухоли развиваются из эпителиальных клеток поджелудочной железы. Чаще всего – из эпителия (внутренней выстилки) ее протоков. К доброкачественным относятся аденомы и цистаденомы. К предзлокачественным – папиллярные и муцинозные опухоли с различной степенью дисплазии. Злокачественные опухоли представлены различными видами рака.
Нейроэндокринные опухоли развиваются из клеток так называемой APUD- системы , представленной рассеянными в различных органах эндокринными клетками (апудоцитами), продуцирующими гормоны. Весьма разнообразны по своему генезу и клиническим проявлениям. Могут иметь как доброкачественный так и злокачественный характер. Встречаются достаточно редко. К ним относятся: карциноид, гастринома,глюкагонома,инсулинома, нейроэндокринный рак и целый ряд других.
В клинической практике чаще всего (приблизительно в 90 % случаев) встречается рак поджелудочной железы – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия поджелудочной железы.В структуре онкологических заболеваний населения России в 2015 году рак поджелудочной железы составил 3,3%. А в структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2015 году ракподжелудочной железы составил 5,9%, что соответствует 5-му месту после рака лёгкого,желудка, ободочной кишки и молочной железы.
Выделяют ряд факторов риска , способствующих возникновению рака поджелудочной железы:
- Курение . Общепринятым сегодня является мнение – табакокурение удваивает риск развития рака поджелудочной железы.
- Сахарный диабет II типа. Риск развития рака поджелудочной железы на фоне сахарного диабета II типа выше на 60 %, чем без сахарного диабета.
- Хронический панкреатит. Увеличивает относительный риск рака поджелудочной железы в 20 раз, при рецидивирующем течении заболевания в течении 5 и более лет.
- Наследственные, семейные формы рака поджелудочной железы встречаются приблизительно у 5 % всех больных раком поджелудочной железы. Риск семейного рака поджелудочной железы при наличии рака поджелудочной железы у одного родственника первой степени родства возрастает в 2,3 раза.
Симптомы опухолей поджелудочной железы
Зачастую опухоли поджелудочной железы могут никак себя не проявлять длительное время.
Гормонально неактивные доброкачественные опухоли поджелудочной железы как правило не имеют никаких симптомов до достижения ими значительных размеров и сдавления соседних органов, растяжения капсулы органа или нарушения кровотока. Обычно такие опухоли выявляются при проведении инструментальной диагностики других заболеваний.
Наиболее частыми симптомами рака поджелудочной железы являются:
— боль в верхних отделах живота,нередко иррадиирующая в спину,
— расстройства желудочно-кишечного тракта в виде отрыжки, тошноты, рвоты, поноса, запора, метеоризма,
— потеря массы тела, слабость,
— развитие механической желтухи (как правило – при локализации опухоли в головке железы),
— развитие сахарного диабета (чаще – при локализации опухоли в хвосте и теле железы).
Гормонпродуцирующие опухоли имеют специфические признаки, которые определяются выделяемыми гормонами. Так например инсуломы (инсулиномы) продуцируют гормон инсулин, влияющий на уровень сахара крови. Признаками такого новообразования являются симптомы гипогликемии: слабость, повышенная потливость, головокружение, раздражительность, тахикардия; при значительном снижении глюкозы крови возможна гипогликемическая кома. Гастринома проявляется развитием множественных гастродуоденальных язв, рефрактерных к фармакотерапии. Язвы могут располагаться в желудке, бульбарном отделе, иногда даже в тощей кишке. Пациенты ощущают интенсивные боли в эпигастральной области; характерна отрыжка кислым, изжога.
Симптомы глюкагономы определяются повышением уровня сахара в крови. Типично значительное снижение веса, появление некролитической мигрирующей эритемы (красно-коричневой сыпи на различных участках тела, преимущественно в области ягодиц, бедер, паха), шелушение кожи, поражение слизистых оболочек (гингивит, стоматит, вагинит). На фоне глюкагономы может развиться сахарный диабет.
Диагностика опухолей поджелудочной железы
УЗИ — наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов и тканей на наличие метастазов.
КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием позволяет визуализировать опухоль в поджелудочной железе, оценить ее размеры, связь сблизлежащими органами и крупными сосудами, выявить метастазы опухоли
ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) позволяет визуализировать прорастание опухоли в желудок и двенадцатиперстную кишку, оценить степень их сужения опухолью, уточнить наличие опухолевого поражения Фатерова сосочка и оттока желчи.
Эндосонография (Эндо УЗИ)является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли поджелудочной железы в прилежащие анатомические структуры, в том числе 12-перстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды. Она может служить методом визуализации при выполнении биопсии опухоли.
В неясных, сложных случаях или при решении вопроса о возможности удаления опухоли, — для диагностики могут использоваться МРТ, ПЭТ-КТ, ангиография и лапароскопия.
В большинстве случаев с целью окончательного уточнения диагноза выполняется биопсия опухоли под контролем УЗИ или КТ.
В плане лабораторной диагностики, помимо общеклинических анализов , обязательно исследуется уровень онкомаркеров РЭА и СА 19-9
Лечение опухолей поджелудочной железы
При локализации рака в головке поджелудочной железы выполняется гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), которая заключается в удалении части желудка , 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы и начального участка тощей кишки. В ряде случаев, при небольшом размере опухоли и ее удаленной от желудка локализации в головке выполняется панкреатодуоденальная резекция (ПДР) с сохранением желудка (пилоросохраняющая), что конечно улучшает качетсво жизни пациента.
При локализации рака в теле или хвосте поджелудочной железы рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезенки.
При поражении раком всех отделов поджелудочной железы рекомендуется
выполнить тотальную панкреатэктомию, то есть полное удаление поджелудочной железы с селезенкой.
По поводу нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы правомочно выполнять такие операции, которые при экзокринном раке не показаны. Это –дистальная резекция поджелудочной железы любого объёма с сохранением селезёнки, атипичная резекция любого отдела поджелудочной железы, даже энуклеация (вылущивание) опухоли.
Несколько особняком стоит вопрос о лечении пациентов с механической желтухой. Если желтуха существует длительное время, сопровождается холангитом (воспалением желчных протоков), тяжелыми нарушениями функции печени и крайне высоким (более 250 мкмоль/л) уровнем билирубина, — целесообразно выполнить вмешательство направленное на создание оттока желчи, разгрузку желчных протоков. Это может быть:
— эндоскопическое стентирование желчных протоков (установка трубки в общий желчный проток из 12-перстной кишки ) ,
— назобилиарное стентирование ( установка длинной тонкой трубки в желчный проток, которая выводится наружу через нос),
— чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия под контролем УЗИ (установка тонкой дренажной трубки во внутрипеченочные желчные протоки через небольшой прокол в области правой реберной дуги).
В случаях когда опухоль признана нерезектабельной (неудалимой) , выполняется наложение обходных анастомозов (желчный проток вшивается в тонкую кишку, тем самым создается свободный отток желчи в обход опухоли). Если отмечено прорастание опухоли в привратник, 12-перстную или тонкую кишку кишку и пациент не может питаться, — ему так же производится гастроеюностомия (создание соустья между желудком и тощей кишкой), благодаря чему пища поступает в кишечник в обход опухоли. Эти операции носят паллиативный характер, но они избавляют пациента от тяжелых осложнений, облегчая и продлевая его жизнь.
В лечении рака поджелудочной железы широко используется и химиотерапия, как в предоперационном и послеоперационном периоде в случае резектабельности опухоли. Так и в качестве самостоятельного метода в случаях, когда хирургическое лечение невозможно.
Дооперационное противоопухолевое лечение (неоадьювантная химиотерапия) подавляя микроотсевы по периферии первичной опухоли, позволяет с большей вероятностью расчитывать на микроскопически радикальный характер предстоящей резекции
оказывает воздействие на имеющиеся микрометастазы, что может благотворно повлиять на продолжительность жизни больного,
При резецированном раке поджелудочной железы I–III стадий (Т1-3N0-1M0) всем
пациентам при отсутствии противопоказаний рекомендована адъювантная химиотерапия лечение должно быть начато в течение 3 месяцев после операции
(оптимально в течение 6 недель).