Грыжи

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: 

• паховые,
• бедренные,
• пупочные,
• белой линии живота,
• Спигелиевой линии,

а так же:

• гигантские,
• послеоперационные,
• рецидивные
• боковые.

• ДИАСТАЗ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА.

• КОЖНО-ЖИРОВОЙ ФАРТУК.

---

Грыжи брюшной стенки — выпячивание из брюшной полости внутренних органов  вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины через естественные или вновь образованные отверстия в брюшной  стенке. 

Грыжи  брюшной стенки  в настоящее время являются  социально значимой проблемой , ими страдают 3-4% населения.  Операции по поводу грыж  в  различных странах составляют от 8 до 20% всех хирургических вмешательств. Только в России ежегодно выполняется от 200 до 250 тыс. операций по поводу грыж брюшной стенки. При этом у 8-10% оперированных больных выявляются рецидивы грыж, а при грыжах больших размеров  этот процент увеличивается до 30,  что говорит о необходимости дальнейшего совершенствования технологий и материалов, обучении хирургического  сообщества.

В конце 20-го столетия произошли принципиальные изменения в подходах  к  лечению грыж, которые вызваны: 

• Внедрением лапароскопических технологий.
• Повсеместным использованием  сетчатых имплантов, современных шовных материалов и технических приспособлений.
• Разработкой методик выполнения герниопластики «без натяжения»  тканей.

Вышеуказанные изменения, которые мы  широко используем в своей работе, позволили   значительно улучшить  ближайшие и отдаленные результаты операций , существенно облегчить состояние пациента после операции, намного сократить  сроки  пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности.  

Операции при паховых и бедренных грыжах 

Герниопластика открытая (операция Лихтенштейна) — представляет собой так называемый «золотой стандарт» ненатяжной герниопластики. Она проводится через небольшой разрез в паховой области, с применением сетчатого импланта,  который закрывает грыжевые ворота и укрепляет ослабленные ткани в области пахового канала. Может выполняться  под местной , спинальной или внутривенной анестезией.

Лапароскопическая герниопластика — выполняется  под общим (эндотрахеальным) наркозом,  через 3 разреза 5-10 мм на передней брюшной стенке. Вся паховая область (с одной или  двух сторон) в области грыжевых ворот укрывается  сетчатым имплантом, который располагается в предбрюшинном пространстве, после  извлечения  грыжевого мешка.

Естественно у пациентов возникает вопрос – какой из этих методов лучше? В настоящее время  однозначного ответа на него нет. В мире накоплен огромный опыт выполнения операций по обеим методикам и ведутся активные дискуссии между сторонниками каждой из них.  Свои плюсы и минусы  есть ив том и в другом случае, но в целом следует признать — результаты  приблизительно одинаковы. Так что вопрос о выборе метода решается совместно хирургом и пациентом в зависимости от конкретной ситуации с учетом всех индивидуальных особенностей и предпочтений.

Операции при пупочных грыжах:

Выбор методов в этой ситуации достаточно широк, что позволяет учитывать все индивидуальные особенности и нюансы  каждого случая:

Пупочная герниопластика собственными тканями (двухслойная, полипропиленовыми нитями). Может выполняться  как из небольшого разреза около пупка так и лапароскопическим способом.

Пупочная герниопластика  с использованием сетчатых имплантов,  выполняется  без проникновения  в брюшную полость.

Пупочная  герниопластика с  установкой PVP Proceed устройства — наиболее современный и эффективный  способ лечения  пупочных и других вентральных  грыж малых размеров. Позволяет значительно сократить время операции, сделать ее малотравматичной и максимально надежно ликвидировать грыжевой дефект. 

Операции могут выполняться под местной, спинальной и внутривенной анестезией.

Сследует отметить,  что коррективы в план операции могут быть внесены  при наличии диастаза прямых мышц живота и кожно-жирового фартука (см. ниже). 

Операции при грыжах белой линии живота:

Определяющую роль в  выборе способа герниопластики играют размеры грыжевых ворот. При небольших размерах (1-3 см) используются методики, описанные нами выше для пупочных грыж. В случае значительных размеров грыжевых ворот (более   3 см), двух и более грыж, диастаза прямых мышц живота, используются методики, приведенные ниже.

Операции при обширных  грыжах  различных локализаций, в том числе – поaслеоперационных, гигантских и  боковых , а так же их сочетании  с диастазом  прямых мышц живота.

Реконструкция передней брюшной стенки -предполагает восстановление естественных анатомических взаимоотношений слоев брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов различных  типов. Этот тип операций  обеспечивает максимальное восстановление адекватной функции передней брюшной стенки, существенно улучшает качество жизни,  возвращает трудоспособность пациентам.

Операция может выполняться без проникновения  в брюшную  полость, то есть все манипуляции хирург осуществляет в слоях передней  брюшной стенки. В случае необходимости (патология брюшной полости , требующая хирургического вмешательства – выраженный спаечный процесс,  камни желчного пузыря, опухоли и др.) – выполняется комбинированная операция со входом  в брюшную полость. 

Коррекция передней брюшной стенки – выполняется  в тех случаях,когда предидущий тип операции невозможен, прежде всего из-за  больших размеров грыжевого дефекта, индивидуальных анатомических особенностей или по другим причинам. В такой ситуации грыжевой  дефект обязательно укрывается сетчатым имплантом. Таким образом восстанавливается целостность  брюшной стенки, реализуется принцип «ненатяжной пластики», повышаются  функциональные возможности организма. Операция может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим способом  в зависимости от конкретной ситуации. 

В качестве анестезиологического пособия при этих операциях используется спино-эпидуральная анестезия и комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Особое внимание в современной герниологии уделяется такой важной  проблеме как диастаз прямых мышц живота. Под этим термином подразумевается расхождение прямых мышц  живота в стороны от средней линии. Достаточно часто наблюдается  сочетание диастаза прямых мышц  с грыжами  брюшной стенки в этой области. Самыми частыми причинами возникновения диастазов являются: 

• беременность и роды;
• длительное, регулярное физическое напряжение, и это не только  тяжелая работа и занятия спортом, но и  хронический запор, продолжительный кашель , то есть те состояния которые приводят  к повышению внутрибрюшного давления;
• ранее перенесенные операции на органах  брюшной  полости;
• ожирение или наоборот – быстрое снижение веса, что приводит  к снижению тонуса мышц;
• слабость соединительной ткани врожденного характера.

К  сожалению диастаз никогда не исчезает самостоятельно. И если на ранних стадиях возможна  его коррекция  с помощью специальных  физических упражнений, то при диастазах II и  III степени ликвидировать эту проблему возможно  только хирургическим путем. А  сделать это надо обязательно, поскольку развитие диастаза чревато прежде всего  появлением грыж передней брюшной стенки,  а так же  нарушениями дыхания, кровообращения, пищеварения, снижением трудоспособности.

Операции при диастазе прямых мышц

В большинстве случаев наиболее эффективным является ушивание диастаза  на всем протяжении с установкой сетчатого  эндопротеза и фиксацией на нем прямых мышц живота. В  ходе этой операции восстанавливаются  естественные анатомические взаимоотношения, ликвидируются нарушения функции брюшного пресса, исключается возможность последующего образования грыж  в этой области. 

Очень часто операции при диастазе сочетаются с грыжесечением и пластикой грыжевых ворот по поводу различных грыж передней брюшной стенки (пупочной, белой линии живота, послеоперационной), о  чем сказано в разделе, посвященном грыжам.

Нередкой особенностью  у пациентов, страдающих грыжами передней брюшной стенки и диастазом прямых мышц живота, является  кожно-жировой фартук, который  создает не только проблемы эстетического и бытового плана, но и является весьма значимым фактором собственно появления, развития и рецидива грыж. 

Операции при кожно-жировом фартуке  носят комбинированный характер и включают в себя как удаление самого фартука, так и ликивидацию сопутствующих грыж и диастаза прямых мышц, при их наличии.

РЕАБИЛИТАЦИЯ после операций по поводу грыж передней брюшной стенки.

Очень часто пациенты еще задолго до операции интересуются  — как будет протекать послеоперационный период и сколько времени понадобится для восстановления?

Ответы на эти вопросы  будут зависеть  от многих факторов: размеров грыжевого выпячивания, обьема и способа операции, сопутствующих заболеваний и т.д. Но есть и ряд общих моментов. Прежде всего – ранняя активизация после операции. При небольших размерах грыж, будь то паховые, пупочные или эпигастральные, пациент может вставать на ноги уже через несколько часов после операции. А уже на следующий день — ходить и даже выписаться  домой. И даже в случае больших грыж и диастазов пациент встает на ноги на следующий день после операции, а выписка происходит как правило  через 4-5 дней.

Следующий существенный момент  — ношение бандажа в течение  2-3 месяцев после операции. Это плотный эластичный пояс на липучках, который выполняет поддерживающую функцию,  снимает нагрузку с операционной раны, создавая благоприятные условия для ее заживления и формирования крепкого рубца. Вещь индивидуальная, подбирается в специализированных салонах с  учетом размеров и особенностей телосложения пациента. Исключение составляют паховые и бедренные грыжи, для  которых бандаж  не нужен.

И наконец – изменение образа жизни. Наиболее важны как правило первые 2-3 месяца после операции. В этот период исключается подьем тяжестей (не более 2-3 кг). Следует так же избегать запоров и кашля как факторов , способствующих резкому повышению внутрибрюшного давления. Впрочем и в последующем желательно отказаться от тяжелого физического труда и занятий силовыми видами спорта (бодибилдинг, тяжелая атлетика, борьба и т.д.), которые могут привести к рецидиву грыжи или ее появлению  ее в другом «слабом» месте брюшной стенки. В  то же время – разумные аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание, велосипед, лыжи), необременительная  работа на даче, пешеходные экскурсии и походы  в лес за грибами  пойдут Вам только на пользу.